Острый цистит у детей история болезни

Острый цистит

Анамнез жизни и заболевания пациента. Проведение обследования систем организма больного. Инструментальные методы исследования, клинический анализ крови. Обоснование дифференциального диагноза «острый цистит», назначение лечения для профилактики рецидивов.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Имя — Александра Игоревна

Возраст — 25.03.2004г. (8 лет)

Постоянное место жительства — г. Москва.

Дата поступления — 12.02.2013г.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

При поступлении предъявляла жалобы на учащенное болезненное мочеиспускания, крови при мочеиспускании, дома получила Супракс, Фурагин — без эффекта.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ(ANAMNESIS MORBI)

Считает себя больной с 10.02.2013, когда впервые появились болезненные мочеиспускания малыми порциями. 11.02.2013 в моче появилась примесь крови. Была вызвана СМП, больная госпитализирована в МДГКБ.

Сегодня моча прозрачная, в ОАМ в п-к лей 15-20,, эритр 200 в поле зрения.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAЕ)

Ребёнок от 1-й беременности, которая протекала без особенностей и без выраженного токсикоза. Беременность желанная. Вредные привычки мать отрицает.

Роды срочные нормальные, масса тела 3200, длина 53см. Закричала сразу. Находилась на грудном вскармливании.

Голову держит с 1.5 мес., сидит с 6 мес., ходит с 11 мес., говорит слоги с 8 мес., слова с 12 мес.

Раннее развитие без особенностей, в развитии от сверстников не отставала.

Прививки по возрасту.

Аллергологический анамнез: наличие аллергических реакций на пищевые продукты, лекарственные препараты отрицает

Гемотрансфузии, оперативные вмешательства отрицает.

Наследственность: не отягощена

Эпидемиологический анамнез: контакты с лихорадящими больными отрицает.

Бытовой анамнез: бытовые условия хорошие. Живёт с родителями

Питание: считает разнообразным и удовлетворительным.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ(STATUS PRAESENS)

Сознание — ясное, на осмотр реагирует нормально, не раздражена.

Положение больной — активное

Температура тела — 36,40С

Кожные покровы — розового цвета, чистая, умеренной влажности. Пигментации и депигментации — нет. Сосудистых изменений, кровоизлияний нет. Высыпаний на коже, кровоизлияний, рубцов, расчёсов не отмечается. Трофических изменений — язв, пролежней нет. Видимые опухоли не определяются.

Ногти — розового цвета, ногтевые пластинки не деформированы, обычной формы.

Видимые слизистые — розового цвета, чистая, умеренной влажности.

Лимфатические узлы — не пальпируются.

Жалобы: жалоб не предъявляет

Мышцы — степень развития мышц удовлетворительная. Тонус сохранён, симметричен. Болезненности при пальпации нет. Сила сохранена, симметрична.

Кости — форма костей правильная, деформаций не обнаружено, при поколачивании и пальпации безболезненны, концевые фаланги рук и ног не изменены.

Суставы — не изменены, болезненности, гиперемии кожи, отёчности над суставами нет. Активные, пассивные движения в суставах в пределах физиологической нормы.

Оценка физического развития по центильным таблицам

показатели | Результаты | Центильный индекс |

Рост | 125 см. | 50 |

Заключение: развитие среднее, гармоничное.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр: Дыхание через нос свободное, отделяемого, гиперемии видимых слизистых нет.

Грудная клетка симметричная, участвует в акте дыхания. Межрёберные промежутки умеренные. Лопатки и ключицы не выступают. Искривления позвоночника нет. ЧДД — 20 в минуту, ритмичное. Одышки нет.

Перкуссия: Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки определяется ясный лёгочный звук.

Аускультация: На симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Крепитации, шума трения плевры нет.

Жалобы: жалоб не предъявляет

Перкуссия: Границы относительной тупости сердца: правая- ближе к правому краю грудины, левая на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя на уровне 2 мр по левой парастернальной линии. Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация: Ритм сердца правильный, ЧСС — 90 ударов в минуту.

Тоны сердца ритмичные, ясные, раздвоения, расщепления, акцента не определяется.

Артериальное давление — 105/65 мм. рт. ст.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Жалобы: жалоб не предъявляет

Стул: регулярный, один раз в сутки, оформленный, без патологических изменений.

Полость рта: Слизистая губ обычной окраски. Трещины в углах рта, язвы не отмечаются. Слизистая внутренней поверхности губ, щёк, твёрдого и мягкого нёба — розового цвета. Пигментация, кровоизлияния не отмечаются

Язык: влажный. Без налёта

Зев: слизистая розового цвета, не отёчная, влажная.

Живот: округлой формы, симметричный, участвует в акте дыхания.

На всей поверхности живота определяется тимпанический перкуторный звук. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется.

При пальпации живот мягкий, безболезненный. Пальпируемых опухолевых образований не определяется. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.

На всей поверхности живота выслушивается перистальтика. Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается.

Печень пальпируется по краю реберной дуги.

Селезенка не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болей в левом подреберье нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Жалобы: на учащенное болезненное мочеиспускания, крови при мочеиспускании при поступлении.

Пальпация: безболезненна. В горизонтальном положении почки не пальпируются. Болезненности по ходу мочеточников нет.

Перкуссия: симптом Пастернацкого отрицательный в левой стороны, но с правой стороны слабоположительный.

Мочевой пузырь: В проекции мочевого пузыря тимпанический перкуторный звук. Пальпация безболезненная.

На момент поступления: резкая болезненность в области мочевого пузыря при пальпации.

Жалобы: не предъявляет.

Нарушения роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела, ожирения, акромегалии нет.

Психическое развитие по возрасту. Сознание ясное, настроение спокойное, ориентируется в окружающей обстановке, месте и времени. Интеллект сохранён. Грубой неврологической симптоматики: диплопии, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка не выявляется. Зрение и слух сохранён. Менингеальные симптомы — головные боли, тошнота, в позе Ромберга устойчива, изменения тонуса и симметрии мышц нет.

На основании физикального осмотра и данных анамнеза заболевания, а так же на основании жалоб больной, можно поставить диагноз: острый цистит.

Диагноз поставлен на основании жалоб больного при поступлении: на учащенное болезненное мочеиспускание малыми порциями с примесью крови.

Сведений из анамнеза: Считает себя больной с 10.02.2013,когда впервые появились болезненные мочеиспускания малыми порциями. 11.02.2013 в моче появилась примесь крови.

общий анализ крови

биохимический анализ крови, HBsAG, lG

общий анализ мочи

анализ мочи по Зимницкого, по Нечипоренко

диета с исключением острой пищи, обильное питье (стол 5)

Читать еще:  Может ли цистит пройти сам по себе у мужчины

цефтриаксон 800,0 2x р/д

супрастин 0.8 2x р/д

бифидумбактерин 5 д 3x р/д

фурагин 50,0 3x р/д

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический анализ крови от 19.02.13г.

Эритроциты 4.93 · 1012/л

Гемоглобин 130 г/л

Тромбоциты 289 · 109/л

Лейкоциты 5,4 · 109/л

Биохимический анализ крови от 11.11.2011г.

Общий белок 74 г/л (65-85)

Альбумин 42 г/л (35-48)

Мочевина 5,0 ммоль/л (1,7-8,3)

Креатинин 53 мкмоль/л (39-60)

Калий 3,9 ммоль/л

Натрий 141 ммоль/л

Кальций общий 1,08 ммоль/л (2,3-2,6)

АЛТ 22 ЕД/л (до 40)

АСТ 81 ЕД/л (до 45)

АСЛО до 200 (до 200)

СРБ 0,006 (до 0.001)

HBsAg — не обнаружены, Анти HCV — не обнаружены

Общий анализ мочи от 13.02.2013

лейкоциты — 0-2 в поле зрения

эритроциты -8-10 в поле зрения

Общий анализ мочи от 18.02.2013

эритроциты — единичные в поле зрения

лейкоциты — 0-1 в поле зрения

Микробиологический анализ мочи от 13.02.2013 и 18.02.2013

Анализ кала от 12.02.2013

Яйца гельминтов не обнаружены.

Анализ мочи на стерильность: отрц.

Анализ мочи по Нечипоренко (14.02.13): Лейк — 7000, эр — 2500; (19.02.13): Лейк — 250, эр — 0

Анализ мочи по Зимницкому: Отн. плотность от 1019 до 1037. ДД 180мл, НД — 90, СД — 270мл

ЭКГ от 14.02.2013:

ЧСС 80-95/мин, ритм синусовый, регулярный. нормальной положение электрической оси сердца. Умеренные изменения в миокардие, заднебоковой стенке левого желудочка.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

цистит рецидив лечение диагноз

УЗИ мочевого пузыря и почек от 12.02.2013

Мочевой пузырь небольших размеров (исследование проводится на фоне учащенного болезненного мочеиспускания). Стенка мочевого пузыря — 4мм. Просвет пузыря с небольшим пристеночным осадком.

Правая и левого почка расположена типично. Размеры 78х30х30мм и 80x32x30mm. Эхогенности корковый слой умеренно повышена с 2-x сторон, дифференцировка слоев нечеткая. Собирательной системы не расширена. Центральный эхокомплекс почек уплотнен.

Состояние удовлетворительное. Температура 36,4. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Слизистые оболочки розового цвета, влажные.

В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 20 в мин.

Тоны сердца ритмичные. Дополнительные шумы не выслушиваются. Пульс ритмичный, хорошего напряжения и наполнения. ЧСС 78 уд в мин. АД 90/60 мм.рт.ст.

Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Стул в норме.

Область почек безболезненна. Болей по ходу мочеточников нет. При пальпации область мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание 7 раз в день, безболезненное.

Состояние удовлетворительное. Температура 36,6. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Слизистые оболочки розового цвета, влажные.

В легких дыхание везикулярное проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ритмичные. Дополнительные шумы не выслушиваются. Пульс ритмичный, хорошего напряжения и наполнения. ЧСС 77 уд в мин. АД 90/65 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Стул в норме. Область почек безболезненна. Болей по ходу мочеточников нет. При пальпации область мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание 6 раз в день, безболезненное.

Состояние удовлетворительное. Температура 36,3. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Слизистые оболочки розового цвета, влажные.

В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 20 в мин.

Тоны сердца ритмичные. Дополнительные шумы не выслушиваются. Пульс ритмичный, хорошего напряжения и наполнения. ЧСС 75 уд в мин. АД 90/60 мм.рт.ст.

Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Стул в норме.

Область почек безболезненна. Болей по ходу мочеточников нет. При пальпации область мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание 7 раз в день, безболезненное.

На основании жалоб больной, данных анамнеза, физикального обследования, результатов инструментальных и лабораторных методов обследования поставлен диагноз: острый цистит.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Состояние отдельных систем животного, поступившего на стационарное лечение. Этиология и патогенез острого цистита, клинические симптомы. Постановка дифференциального диагноза: острый цистит. Выбор и обоснование лечения, антибактериальная терапия.

контрольная работа [27,4 K], добавлен 23.01.2017

Клинический диагноз – острый панкреатит. Анамнез развития заболевания. Жалобы больного на момент поступления. Полные лабораторные и инструментальные исследования. Результаты УЗИ органов брюшной полости. Обоснование диагноза, план лечения. Дневник курации.

история болезни [29,8 K], добавлен 13.01.2011

Жалобы больного. История заболевания. Анамнез жизни больного. Аллергологический анамнез. Объективные данные. Лабораторные методы исследования. Этиология и патогинез заболевания. Обоснование патологических симптомов и синдромов. Клинический диагноз.

реферат [30,7 K], добавлен 18.11.2008

Общие сведения о больном, анамнез жизни. Жалобы, данные обследования систем организма. Вынесение клинического диагноза «Острый панкреатит алкогольный», его обоснование. План лечения, препараты консервативной и инфузионной терапии, дневник больного.

история болезни [22,7 K], добавлен 09.03.2016

Жалобы пациента при поступлении, анамнез жизни и заболевания. Комплексное обследование органов зрения. Обоснование диагноза — острый дакриоцистит, консультация ЛОР-врача. Назначение лечения, дальнейший прогноз заболевания и рекомендации для пациента.

история болезни [19,4 K], добавлен 30.12.2013

Анамнез заболевания и жизни пациента с клиническим диагнозом «Острый обтурационный холецистит». Данные объективного обследования. Постановка предварительного диагноза. План обследования и лечения больного. Дифференциальная диагностика. Протокол операции.

история болезни [34,7 K], добавлен 18.09.2013

Анамнез жизни и жалобы пациента при поступлении. План обследования больного, данные анализов и специальных методов исследования. Постановка клинического диагноза — острый обструктивный бронхит. Составление плана лечения и дневник курации пациента.

история болезни [20,3 K], добавлен 04.04.2015

Анамнез заболевания и жизни больного, жалобы при поступлении. Клинические исследования и дифференциальная диагностика пациента. Обоснование диагноза — острый локализованный катаральный гингивит легкой степени тяжести. План лечения и реабилитации.

история болезни [19,5 K], добавлен 11.06.2012

Анамнез жизни и заболевания пациента, жалобы при поступлении. Комплексное исследование состояния больного. Обоснование диагноза — острый коронарный синдром, гипертоническая болезнь, III степень, III стадия. План лечения пациента и прогноз для жизни.

история болезни [43,3 K], добавлен 28.01.2013

Анамнез жизни и жалобы больного при поступлении. Обследование общего состояния пациента. Данные лабораторных и дополнительных методов исследования. Постановка основного диагноза: острый парапроктит. Выбор методов лечения, обоснование проведения операции.

история болезни [24,3 K], добавлен 26.09.2012

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

История болезни
Инфекция мочевыводящих путей. Вульвит

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

3. Дата рождения

8.12.97 г. (1год 4 месяца)

Ø мать: 24года, не работает

Ø отец: 39 лет, ЧП — охрана

7. Дата и время поступления

30.5.99 г., 15 20 час

8. Кем направлена

9. Куда направлена

Городская клиническая больница №3, детское отделение

10. Диагноз направившего учреждения

Инфекция мочевыводящих путей

11. Диагноз при поступлении

Инфекция мочевыводящих путей

12. Клинический диагноз

Инфекция мочевыводящих путей. Вульвит.

II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Читать еще:  При цистите моча темная или светлая

Со слов матери ребёнок беспокоен, при мочеиспускании плачет, запах мочи резкий, неприятный; жалуется на учащённое мочеиспускание малыми порциями.

III. АНАМНЕЗ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Два месяца назад ребёнок перенёс ОРЗ с катаральными явлениями, сопровождающееся высоким подъёмом температуры. Вызывали участкового врача, который назначил лечение. Десять дней назад после переохлаждения появились вышеперечисленные жалобы. Обратилась в поликлинику №5 по месту жительства. Было назначено лечение: фуразолидон 1 /4 таблетки х 2 раза в сутки в течение 7 дней и прозведены анализы: общий анализ мочи (лейкоциты 3 – 5 в поле зрения); анализ мочи по Нечипоренко (лейкоциты — 3000). В результате проведённых мероприятий значительного улучшения в состоянии ребёнка не наблюдалось. Было выдано направление в детское отделение городской клинической больницы №3, куда ребёнок и поступил 30 мая 99 года с диагнозом: инфекция мочевыводящих путей

IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

1. АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ

Родилась в срок от первой беременности, протекавшей в течение всего срока с угрозой выкидыша. Роды срочные нормальные. Роды и послеродовой период протекали без осложнений для матери и ребёнка. Ребёнок родился доношенным, здоровым. Закричала сразу. Врождённой патологии не имеет. Масса тела при рождении 2900 г, длина тела – 49 см. Остаток пупочного канатика отпал на третьи сутки. Выписана из роддома на пятые сутки. В роддоме сделана прививка БЦЖ. Привита по возрасту.

2. РАЗВИТИЕ И ПИТАНИЕ РЕБЁНКА

К груди приложена на второй день. Находилась на естественном вскармливании до трёх месяцев. Вскармливание производилось регулярно. С трёх месяцев получала фруктовые соки, прикорм с 6 месяцев. Питание полноценное, регулярное, с соблюдением ночного перерыва

Физическое и психомоторное развитие соответствует полу и возрасту.

V. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Мать больного ребёнка отрицает контакт с туберкулёзными больными, больными инфекционным гепатитом.

Больной были проведены профилактические прививки: БЦЖ, АКДС, против полиомиелита.

VI. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергические заболевания отсутствуют. Непереносимосмть лекарственных веществ отрицает. Аллергия на молоко, красные продукты.

Аллергические заболевания у родственников не обнаружены.

VII. СЕМЕЙНЫЙ (НАСЛЕДСТВЕННЫЙ)

Родители ребёнка среднего возраста. Их культурный уровень и взаимоотношения между собой соответствуют общепринятым нормам.

В семье 2 детей: кроме больной ещё одна девочка – 4 года.

Здоровье отца, матери и ближайших родственников не вызывает опасений. Психические заболевания в семье не обнаружены.

VIII. ЖИЛИЩНО – БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ

Семья состоит из 4 человек: родители и двое детей. Мать не работает, отец – сотрудник частного предприятия. Семья среднего достатка. Квартира благоустроена. Режим дня соблюдается. Продолжительность сна и пребывания на свежем воздухе соответствуют возрасту ребёнка.

IX. СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Больная спокойна, адекватно оценивает обстановку. На момент поступления жалоб на состояние здоровья не предъявляет.

X. ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ НА ДЕНЬ ОСМОТРА

Температура тела 36,7 o С. Общее состояние больной удовлетворительное.

Положение в постелисвободное, естественное.

Выражение лицаспокойное, осмысленное. Глаза блестящие, широко раскрытые.

Физическое развитие соответствует полу и возрасту. Рост 74 см, вес 9.700 кг, окружность головы 46 см, окружность груди – 45 см.

Телосложение правильное. Нормостеник.

Кожные покровы и видимые слизистые матового цвета, чистые, влажные. Кровоизлияния, сыпи, рубцы и пигментные пятна на коже и слизистых оболочках отсутствуют.

Подкожно-жировая клетчаткаразвита умеренно, распределена равномерно. Тургор тканей нормальный – упругий. Уплотнений, подкожной эмфиземы, отёков нет.

Лимфатические узлыне видны. Пальпации доступны поднижнечелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы. Они обычной формы и величины, безболезненные, нормальной консистенции, не спаянны с окружающими тканями.

Мускулатура развита хорошо. Атрофии или гипертрофии мышц при осмотре не обнаружено. Тонус нормальный. Мышечная сила умеренная, активные и пассивные движения в суставах конечностей в пределах нормы. Болезненность при пальпации отсутствует.

Форма черепа обычная. Деформаций, асимметричности, болезненности при пальпации лицевого и мозгового черепа нет. Размер головы соответствует возрасту больного ребёнка.

Форма грудной клетки коническая. Гаррисонова борозда, чётки отсутствуют. Деформаций, переломов нет.

Патологических искривлений позвоночника, деформации костей таза нет. Подвижность позвонковых суставов в норме, при движении безболезненные.

Деформации конечностей («браслеты», «нити жемчуга», «барабанные пальцы», о – или х – образные конечности, плоскостопие) отсутствуют.

Суставы обычной формы и величины. Отёчности и гиперемии нет. Болезненности, хруста при пальпации, а так же при совершении пассивных и активных движений, не обнаружено. Объём движений в норме.

Сознание ясное. Ориентирована в месте, времени и собственной личности полностью. С окружающими общительна.

Сон нормальный. Сноговорения и снохождения не отмечает.

Праксис и гнозис соответствуют норме.

Менингиальные симптомы (менингиальная поза, ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптом Брудзинского — верхний, средний и нижний) отсутствуют.

Состояние черепных нервов

1-я пара—обонятельные нервы

Гипо- и аносмии (одно или двусторонней) не наблюдается, способность дифференцировать запахи сохранена. Обонятельные галлюцинации отсутствуют.

2-я пара —зрительный нерв

Острота зрения, цветоощущение в норме. Поля зрения определяются в полном объёме.

3, 4, 6-я пары—глазодвигательный, блоковой, отводящий нервы

Ширина глазных щелей — нормальная. Величина зрачка около 4 мм, правильной, круглой формы; сохранена прямая реакция на свет, содружественная реакция с другого глаза. Реакция на конвергенцию и аккомодацию сохранена

5-я пара —тройничный нерв

Парестезий и болей в области иннервации тройничного нерва не выявлено. Чувствительность кожи лица не изменена. Чувствительность к давлению точек выхода ветвей нерва (точки Балле) в норме. Корнеальный и надбровный рефлексы сохранены.

Состояние жевательной мускулатуры (движение нижней челюсти, тонус, трофика и сила жевательных мышц) удовлетворительное. Мандибулярный рефлекс в норме.

7-я пара—лицевой нерв

Симметричность лица в покое и при движении сохранена. Лагофтальм, гиперакузия отсутствуют. Слезоотделительная функция не нарушена.

8-я пара—преддверно-улитковый нерв

Шум в ушах отсутствует. Шёпотную речь воспринимает на расстоянии более 6 метров. Слуховые галлюцинации не выявлены.

9—10-я пары — языко-глоточный и блуждающий нервы

Болей в глотке, миндалинах, ухе нет. Фонация, глотание, слюноотделительная функция, глоточный и небный рефлексы в пределах нормы.

11-я пара—добавочный нерв

Поднимание надплечий, повороты головы, сближение лопаток, подъем руки выше горизонтали больная выполняет без затруднений. Атрофии и фибриллярные подергивания в трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышце отсутствуют.

12-я пара—подъязычный нерв

Язык чистый, влажный, подвижный; слизистая оболочка не истонченна, нормальной складчатости; фибриллярные подергивания отсутствуют. Артикуляция речи не нарушена.

Двигательная сфера

Атрофии, фасцикуляции, фибрилляционных подергиваний нет.

Тонус мышц и двигательная активность нормальные.

Рефлексы

Изменений рефлексов нет.

Глубокие (сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, лучезапястный, коленный, ахиллов рефлексы) и кожные (верхний, средний и нижние брюшные) рефлексы в пределах нормы.

а) рефлексы орального автоматизма (ладонно-подбородочный Маринеску-Радовичи, сосательный, хоботковый, дис-танс-оральный рефлексы; насильственный смех и плач);

б) кистевые рефлексы (рефлекс Жуковского, Россолимо-Вендеровича, Бехтерева);

в) стопные сгибательные (симптом Россолимо, Жуковского, Бехтерева-Менделя) и разгибательные (симптом Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера) – не наблюдаются.

Боли, парестезии, болезненность нервных стволов, вертебральный синдром (анталгический сколиоз, лордоз, кифоз) не обнаружены.

Симптомы натяжения нервных стволов (симптом посадки, симптом Дежерина, Пери, Вассермана, Мацкевича, Ласега) отрицательные.

Читать еще:  После не защищенного секса цистит

Поверхностная (болевая, температурная, тактильная) и глубокая чувствительность (мышечно-суставная и вибрационная) сохранены, соответствуют норме.

Вегетативно-трофические функции

Трофические изменения кожных покровов (эритемы, гпперпигментации, депигментации, локальный гипертрихоз, алопеции, ломкость или утолщение ногтей, трофические язвы, лейкоплакии, пролежни) не обнаружены. Артропатий нет. Пото — и салоотделение не изменены. Дермографизм – красный.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.

Носовое дыхание свободное. Отделяемого из носа нет. При дыхании крылья носа не раздуваются.

Осиплости, охриплости, носового оттенка голоса нет. Кашель отсутствует.

Тип дыхания смешанный. Дыхание глубокое, ритмичное. Одышки нет. ЧДД 33 в минуту. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.

Пальпация.Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна. Пастозность, сглаженность межрёберных промежутков не обнаружены.

Перкуторно –ясный легочной звук.

История болезни

  1. ФИО —
  2. Пол — мужской
  3. Возраст — 22
  4. Адрес — пгт. Петриковка.
  5. Дата поступления — 27.11.2016 г.

Жалобы

Пациент предъявляет жалобы на появление резей и неприятных ощущений при мочеиспускании, учащение мочеиспускания, изменение цвета мочи и повышение температуры тела до 39˚С. Самостоятельное лечение не проводилось. Ранее данные симптомы не проявлялись.

Анамнез болезни (Anamnesis Morbi)

Симптомы появились 14 часов назад. Пациент связывает их появление с переохлаждением, которое имело место быть. Заболевание началось с повышения температуры тела, вслед за которым участились мочеиспускания. Цвет мочи стал красноватого оттенка. За час пациент посещает туалет около 10 раз. В больницу обратился самостоятельно. СМП не вызывалась.

Анамнез жизни (Anamnesis Vitae)

  • Хронические заболевания отрицает
  • Туберкулез, ВИЧ, сифилис, гепатит В отрицает
  • В 2009 году проводилось оперативное вмешательство, по поводу рваной раны передней брюшной стенки травматического характера. Наркоз протекал без особенностей
  • Аллергические реакции отрицает
  • Гемотранфузии не проводились
  • Состояние пациента (Status Preasens)
  • Состояние — удовлетворительное
  • Сознание — ясное
  • Положение — активное
  • Температура тела — 37,9˚С.

Кожные покровы — без особенностей. Кожа розоватого цвета, сухая. Гнойничковых поражений не наблюдается, целостность сохранена, прочих поражений не отмечается.

Слизистые оболочки — без особенностей. На языке имеется небольшое количество налета. Запах изо рта без особенностей. Запах ацетона отсутствует.

Лимфатические узлы — шейные и затылочные лимфоузлы не пальпируются. Пальпируются болезненные паховые лимфоузлы.
Строение тела — гипертрофическое. Рост — 168. Вес — 75. Мышечный тонус нормальный. В правой подвздошной области наблюдается рубец после оперативного вмешательства неправильной формы, длиной 15-17 см.

Сердечно-сосудистая система — без патологии. ЧСС — 85. Артериальное давление — 125/80. Перкуторно границы сердца нормальные. Тоны сердца ясные. На ЭКГ изменений не выявлено.

Дыхательная система — без патологии. Аускультативно — дыхание везикулярное, хрипы, крепитация и шум трения плевры не выслушиваются. Границы легких соответствуют норме.
Опорно-двигательная система без особенностей. Мышечный тонус нормальный, симметричен. Строение черепа правильное.

При пальпации передней брюшной стенки симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Живот мягкий и безболезненный. Новообразования и кисты не пальпируются. Отмечается небольшая болезненность над лобковым симфизом. Свободной жидкости и газов не наблюдается. Аускультативно выслушивается нормальная перистальтика на протяжении всего пищеварительного тракта.

Печень и селезенка не пальпируются.

Со стороны мочевыделительной системы имеются жалобы на учащенные болезненные мочеиспускания. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Болезненности в проекции мочеточников не выявлено. При пальпации мочевого пузыря отмечается резкая болезненность.
Со стороны эндокринной системы патологии не выявлено.
Психоневрологический статус — без патологии. Сознание сохранено. Менингеальные симптомы отсутствуют. В позе Ромберга устойчив.

Предварительный диагноз

На основании данных анамнеза, жалоб, а также объективного осмотра, можно поставить диагноз острый цистит.

Обоснование

Диагноз поставлен на основании специфических жалоб, которые высказывает пациент: учащенные болезненные мочеиспускания.

План обследования

  1. Общий анализ крови
  2. Общий анализ мочи
  3. Биохимический анализ крови
  4. Кровь на HBsAG, RW, ВИЧ/СПИД
  5. Анализ мочи по Нечипоренко
  6. Анализ мочи по Зимницкому
  7. Бактериологический посев мочи
  8. Копрограмма
  9. УЗИ органов малого таза и почек.

План лечения

  • Режим — постельный
  • Диета — стол №5 (обильное питье и исключение острой, соленой, кислой пищи)
  • Цефтриаксон 1000000 ЕД 2 раза в день внутримышечно
  • Линекс по 2 капсулы 3 раза/день
  • Фурагин по 3 таблетки 3 раза/день
  • Димедрол по 3 мл 2 раза/день внутримышечно
  • Данные обследований и анализов.

Общий анализ крови:

  • Эритроциты — 3,8х1012/л
  • Гемоглобин — 120 г/л
  • Цветной показатель — 0,84
  • Лейкоциты — 12,4х109/л
  • Тромбоциты — 290х109/л
  • СОЭ — 12 мм/час
  • Гематокрит — 46%.

Общий анализ мочи:

  • Моча мутная, имеет неприятный запах. Цвет красноватый
  • рН — 8,1
  • Удельный вес — 1,032
  • Белок, кетоновые тела и билирубин — отсутствуют
  • Гемоглобин — есть
  • Эритроциты — 18 в поле зрения
  • Лейкоциты — 22 в поле зрения
  • Эпителиальные клетки — 31 в поле зрения.

Биохимический анализ крови:

  • Показатели биохимии крови без особенностей, кроме:
  • Остаточный азот – 27 ммоль/л
  • Мочевина – 9,01 ммоль/л.

Посев мочи на стерильность:

При бактериологическом исследовании мочи, были получены колонии стафилококка, которые проявили чувствительность к Цефтриаксону, антибиотикам группы Пенициллинов и Гентамицину.

Дневники осмотров

27.11.2016, 17-00.

Пациент активный. Сознание сохранено. Кожные покровы без особенностей. Температура тела 37,9˚С. Болезненность мочеиспусканий сохранена. Показатели ОАК и ОАМ без изменений. План лечения не требует коррекции.

28.11.2016, 8-30.

В состоянии пациента существенных изменений не наблюдается. Температура тела снизилась до 37,2˚С. Аппетит нормальный, стул без особенностей. Взят повторный анализ мочи для посева на флору.

28.11.2016, 17-00.

Температура тела в пределах нормы. В ОАК уменьшается лейкоцитоз, а в ОАМ — количество эритроцитов и лейкоцитов, что является признаком эффективности лечения. Слева появился слабо-позитивный синдром Пастернацкого. Выписано направление на УЗИ почек на 29.11.2017.

29.11.2016, 9-30.

Температура тела в норме. На УЗИ поражения почек не выявлено. Состояние пациента удовлетворительное. Частота мочеиспусканий снизилась, а болезненные ощущения носят менее интенсивный характер. При сохранении тенденции к улучшению, с 30 числа отменить мочегонные средства.

29.11.2016, 17-00.

Состояние пациента улучшается. Он подвижный, температура тела в норме. Тенденция к улучшению сохранена.

30.11.2016, 8-30.

Состояние удовлетворительное. Взят повторный анализ мочи на флору. Жалоб не предъявляет. Переведен на общий диет.стол.

1.12.2016, 8-30.

В результате бактериологического посева мочи бактерий не выявлено. Дальнейшее проведение антибактериальной терапии не уместно, поэтому она была отменена. В 14-00 назначена выписка пациента.

Выписной эпикриз

Пациент находился на лечении в терапевтическом отделении Петриковской ЦРБ с 26.11. по 1.12.2016 года.

  • Диагноз — острый бактериальный катаральный цистит
  • Проводилось лечение Цефтриаксоном, Фурагином, Линексом и Димедролом
  • Наблюдение за пациентом развития осложнений не выявило
  • При выписке состояние пациента удовлетворительное, жалобы отсутствуют.

Рекомендации

В течении двух недель избегать переохлаждений, исключить купание в бассейне и природных водоемах, увеличить количество употребляемой жидкости, исключить алкогольные напитки.
Если у пациента выявлен цистит, история болезни будет иметь характерные особенности в данных анамнеза и обследований.

Источники:

http://revolution.allbest.ru/medicine/00249203_0.html
http://studentmedic.ru/history.php?view=140
http://cistitstop.ru/vse-o-cistite/istoriya-bolezni-cistit.html

Ссылка на основную публикацию
Статьи на тему:

Adblock
detector
×
×