Стандарты лечения цистита у беременных

Инфекции мочевых путей у беременных. Современные подходы к лечению

Л.А. СИНЯКОВА д.м.н., профессор
И.В. КОСОВА
РМАПО, Москва

В первом русском руководстве по акушерству, составленном Н.М. Максимовичем-Амбодиком, «Искусство повивания, или наука о бабичьем деле» (1784) имелись указания на тесные анатомические связи между половыми и мочевыми органами у женщин. Какова же тактика при нефроуретеролитиазе, нефроптозе, прочих заболеваниях, требующих оперативной коррекции у беременных? Ответ однозначен: желательно устранить урологические заболевания до беременности. Беременность является фактором риска развития как неосложненных (в 4-10% случаев), так и осложненных инфекций мочевых путей.

Инфекции мочевых путей у беременных могут проявляться в виде бессимптомной бактериурии, неосложненных инфекций нижних мочевых путей (острый цистит, рецидивирующий цистит) и инфекций верхних мочевых путей (острый пиелонефрит).

Распространенность бессимптомной бактериурии в популяции беременных женщин в среднем составляет 6%. Острый цистит и острый пиелонефрит встречаются несколько реже — у 1-2,5%. Однако, у 20-40% беременных с бессимптомной бактериурией во II и III триместре развивается острый пиелонефрит (13). Острый пиелонефрит развивается в III триместре в 60-75% случаев (7). Примерно у 1/3 больных, страдающих хроническим пиелонефритом, во время беременности развивается обострение (8).

Таблица 1. Распространенность бессимптомной бактериурии в популяции

Инфекции мочевых путей могут быть причиной ряда серьезных осложнений беременности и родов: анемия, гипертензия, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, рождение детей с низкой массой тела ( 3 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи при остром не осложненном цистите у женщин;
2. ≥ 10 4 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи при остром не осложненном пиелонефрите у женщин;
3. > 10 5 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи у мужчин (или в моче, взятой у женщин прямым катетером) с осложненной ИМП;
4. в пробе мочи, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря, любое количество бактерий свидетельствует о бактериурии.

Бессимптомная бактериурия беременных — это микробиологический диагноз, который основывается на исследовании мочи, собранной с максимальным соблюдением стерильности и доставленной в лабораторию в предельно короткие сроки, что позволяет в наибольшей степени ограничить рост бактерий. Диагноз бессимптомной бактериурии может быть установлен при выявлении 10 5 КОЕ/мл (B-II) одного штамма бактерий в двух пробах мочи, взятых с промежутком более 24 часов при отсутствии клинических проявлении инфекций мочевых путей.

Учитывая высокую вероятность развития восходящей инфекции мочевых путей у беременных с бессимптомной бактериурией, возможность развития осложнений во время беременности с риском летального исхода для матери и плода, всем пациенткам показано проведение скринингового обследования и лечения бессимптомной бактериурии беременных. Алгоритм представлен на рисунке 2.

Рисунок 2. Скрининговое обследование беременных на выявление бессимптомной бактериурии

Клиническая симптоматика острого цистита у беременных проявляется дизурией, частыми императивными позывами к мочеиспусканию, болями над лоном. При проведении лабораторных исследований выявляется пиурия (10 и более лейкоцитов в 1 мкл центрифугированной мочи) и бактериурия: 10 2 КОЕ/мл для колиформных микроорганизмов и 10 5 КОЕ/мл для других уропатогенов.

При остром пиелонефрите появляются лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боли в поясничной области. Сохраняется пиурия и бактериурия более 10 4 КОЕ/мл. При этом в 75% — поражается правая почка, в 10-15% — левая почка, в 10-15% имеет место двусторонний процесс (1).

Особое внимание следует уделять диагностике часто рецидивирующих циститов, так как они могут протекать на фоне урогенитальных инфекций и в таких случаях ни в посеве мочи, ни в клиническом анализе мочи изменений может быть не выявлено. Таким больным необходимо проводить обследование, направленное на исключение инфекций, передающихся половым путем: соскоб из уретры на ИППП методом ПЦР, ИФА, при необходимости применение серологических методов диагностики.

Алгоритм диагностики инфекций мочевых путей у беременных представлен в таблице 2.

Таблица 2. Диагностика ИМП у беременных

Неосложненная инфекция мочевых путей у беременных. Современные представления о лечении и профилактике

В данной статье изложены современные представления об инфекции мочевыводящих путей у беременных. Раскрыты особенности антибактериальной терапии в зависимости от локализации инфекционного процесса в мочевых путях, представлена тактика ведения беременных

In the article, modern views on urinary tract infection in pregnant women are presented. The features of antibacterial therapy depending on the localization of the infectious process in the urinary tract are revealed, the tactics of management of pregnant women according to clinical recommendations are given. Phytotherapy and prevention in this disease are covered.

Инфекции мочевых путей (ИМП) являются одними из самых частых осложнений, которые могут развиваться в период беременности у женщин. Ежегодно частота данной патологии растет и составляет от 20% до 40% [2, 4, 7]. Так, острый пиелонефрит беременных встречается примерно в 10% случаев, включая обострения хронического пиелонефрита. При этом около 80% обострений происходят во II триместре беременности (в сроке 22–28 недель), реже в III и I триместрах [1, 3, 7].

Читать еще:  Бисептол для лечения цистита собак

Этому способствуют как общеизвестные женские анатомические особенности мочеиспускательного канала (короткая уретра, близкое нахождение прямой кишки и половых путей), так и изменения, происходящие в организме женщины на фоне беременности. В этот период у женщин происходит изменение гормонального фона, связанное с развитием гиперпрогестеронемии. На этом фоне развивается дилятация чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и мочевых путей. Кроме того, имеет значение давление матки на мочевые пути по мере увеличения сроков беременности. В дополнение к вышеперечисленному развитию гестационного пиелонефрита способствуют пограничные и патологические варианты течения беременности (многоводие, многоплодие, крупный плод) [7].

Таким образом, проблема лечения и профилактики инфекций мочевых путей является не только общемедицинской, но и социальной.

Под термином ИМП понимают инфекцию, которая присутствует в мочевых путях (ИМВП), но при этом нет прямого поражения почек. Это понятие объединяет все инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевыделительной системы. Термин «бактериурия» указывает, что бактерии не только присутствуют в мочевых путях, но и активно размножаются [2, 4].

Неосложненной инфекцией нижних мочевыводящих путей считают заболевания, при которых у пациентов отсутствуют структурные или функциональные нарушения мочевыделительной системы и нет тяжелой сопутствующей патологии.

Под бессимптомной бактериурией (ББ) понимают наличие двух последовательных (с промежутком 24 часа) положительных результатов бактериологического исследования мочи (> 100 000 КОЕ/мл) у женщин, при которых был выявлен один и тот же штамм возбудителя ИМП при отсутствии клинических проявлений заболевания [2, 4].

Определение и лечение ББ наиболее важно у беременных женщин, так как уменьшает риск развития пиелонефрита [4, 6, 7].

Частота встречаемости ББ у беременных женщин в популяции составляет около 6%, связана она с нахождением патогенных микроорганизмов в пери­уретральной области еще до предстоящей беременности. Этот фактор представляет риск развития пиелонефрита в период беременности, может приводить к преждевременным родам, анемии у женщины, способствовать развитию преэклампсии [1, 7].

Выделяют факторы риска развития пиелонефрита во время беременности, к которым относят ББ, не диагностированную до наступления беременности, врожденные пороки развития почек и мочевыводящих путей, рефлюксы, хронические заболевания почек.

К наиболее частым возбудителем неосложненной ИМВП относят уропатогенную Escherichia coli, выявляющуюся у 85% пациентов; реже встречаются такие возбудители, как Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Enterococcus spp., Klebsiella spp. и прочие представители семейства Enterobacteriaceae [2–5]. В таблице представлены основные критерии диагностики ИМВП у беременных.

Острый пиелонефрит у беременных характеризуется, как правило, внезапным началом, с высокой температурой тела с ознобом, интоксикацией, болями в поясничной области или подреберьях на стороне поражения. При отсутствии эффекта от проводимой терапии необходимо исключать осложненное течение пиелонефрита – гнойные формы заболевания (апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, паранефрит).

Кроме того, пиелонефрит у беременных может протекать со стертой клинической симптоматикой, что может затруднить диагностику заболевания [3, 7].

Лечение неосложненных ИМВП у беременных, выбор антибактериального препарата имеют большое значение не только для здоровья матери, но и плода [1].

У беременных женщин, независимо от срока, ББ подлежит обязательному лечению [2, 6] антибактериальными препаратами.

Средства выбора при ББ:

  • Фосфомицина трометамол внутрь 3,0 г однократно или
  • Нитрофурантоин внутрь 0,1 г 2 раза в сутки — 7 дней.

Альтернативная терапия:

  • Цефтибутен внутрь 0,4 г 1 раз в сутки 3–7 дней, или
  • Цефиксим внутрь 0, 4 г 1 раз в сутки 5–7 дней, или
  • Амоксициллин/клавуланат внутрь 0, 625 г 3 раза в сутки 3–7 дней.

Для лечения острого цистита у беременных используется фосфомицина трометамол, бета-лактамные антибиотики и нитрофураны, средняя длительность лечения — 7 дней, начиная со II триместра беременности.

Схемы лечения острого цистита у беременных:

  • Фосфомицина трометамол внутрь 3,0 г однократно, или
  • Цефиксим внутрь 0, 4 г 1 раз в сутки — 7 дней, или
  • Цефтибутен внутрь 0,4 г 1 раз в сутки — 7 дней, или
  • Нитрофурантоин внутрь 0,1 г 2 раза в сутки — 7 дней, или
  • Цефуроксим внутрь 0,25–0,5 г 2 раза в сутки — 7 дней, или
  • Амоксициллин/клавуланат внутрь 0,625 г 3 раза в сутки — 7 дней.

При лечении острого пиелонефрита беременных при наличии значительного расширения верхних мочевых путей рекомендуется установка мочеточникового самоудерживающего катетера (стента) либо чрезкожная пункционная нефростомия [2, 5, 6]. При остром пиелонефрите беременных рекомендуемая длительность антибиотикотерапии составляет 14 дней:

Средства выбора при остром пиелонефрите беременных:

  • Цефтибутен внутрь 0,4 г 1 раз в сутки, или
  • Цефиксим внутрь 0, 4 г 1 раз в сутки, или
  • Цефтриаксон в/в или в/м 1,0 1 раз в сутки, или
  • Азтреонам 2,0 в/в 3 раза в сутки.

Альтернативная терапия:

  • Эртапенем в/в, в/м 1,0 г 1 раз в сутки, или
  • Меропенем в/в 1,0 г 3 раза в сутки, или
  • Пиперациллин/тазобактам в/в 4,5 г 4 раза в сутки.
Читать еще:  Препараты из кишечной палочки для лечения цистита

Оценивается эффективность лечения по клиническим и лабораторным изменениям. У беременных бактериологическое исследование мочи рекомендуется проводить через 1–4 недели после лечения и 1 раз перед родами.

Такие группы антибактериальных препаратов, как фторхинолоны, не рекомендуют использовать при беременности, так как они вызывают нарушения в синтезе хрящевой ткани плода. В первой половине беременности не должны использоваться тетрациклины, триметоприм, а в третьем — нитрофурантоин [1].

Из фитопрепаратов эффективно и безопасно применение Канефрона Н. В его состав входят трава золототысячника, корень любистока и листья розмарина. Канефрон Н обладает противовоспалительным, спазмолитическим, мочегонным и нефропротективными действиями. Его назначают по 2 драже 3 раза в день либо по 50 капель 3 раза в день. После купирования проявлений ИМВП рекомендуется продолжить прием Канефрона Н с целью профилактики до 1 месяца, возможно его непрерывное применение до трех месяцев [2, 6].

С профилактической целью ИМВП возможно использование продуктов клюквы (биодобавка Монурель), растительных уросептиков фитолизин (по 1 чайной ложке 3–4 раза в день — 2–6 недель), использование пробиотиков (вагинальные аппликации препаратов, содержащих лактобактерии, по 1–2 раза в неделю).

В целом прогноз лечения неосложненной ИМВП у беременных является благоприятным.

Учитывая особенности течения неосложненной ИМВП у беременных, знание современных особенностей возбудителей заболевания, подходов к диагностике и лечению имеет большое значение не только для нефрологов и терапевтов, но и для врачей других специальностей.

Литература

  1. Мухин Н. А., Козловская Л. В., Шилов Е. М., ред. Рациональная фармакотерапия в нефрологии. Руководство для практикующих врачей. М.: Литтера. 2006. 896 с.
  2. Перепанова Т. С., Козлов Р. С., Руднов В. А., Синякова Л. А. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Федеральные клинические рекомендации. М., 2015. 72 с.
  3. Шилов Е. М., ред. Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2007. 688 с.
  4. Cormican M., Murphy A. W., Vellinga A. A. Interpreting asymptomatic bacteriuria // BMJ. 2011. 343: d4780. DOI: 10.1136.–bmg.d4780.
  5. Guidelines on urological, European Association of urology, 2015. 88 p.
  6. Kunin C. M. Urinary tract infections: Detection, prevention, and management. 5 th ed. Williams & Wilkins. 1997. 34 p.
  7. Zinner S. H. Management of urinary tract infections in pregnancy: A review with comments on single therapy. Chemotherapy 36 (suppl 1). 1990. Р. 50–52.

О. Б. Поселюгина, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО ТвГМУ МЗ РФ, Тверь

Неосложненная инфекция мочевых путей у беременных. Современные представления о лечении и профилактике/ О. Б. Поселюгина
Для цитирования: Лечащий врач № 9/2018; Номера страниц в выпуске: 14-15
Теги: женщины, инфекционно-воспалительные заболевания, органы мочевыделительной системы

Стандарты лечения острого неосложненного цистита

Одна из наиболее часто встречающихся инфекций нижних мочевыводящих путей (МВП) — цистит (Ц), воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря. Статистические данные свидетельствуют, что каждая вторая женщина хотя бы раз в жизни сталкивалась с этой проблемой. В 2008 году в Украине зарегистрировано 233,9 тысячи случаев цистита (506,3 на 100 тыс. всего населения). У мужчин острый Ц встречается очень редко (6-8 эпизодов в год на 10000 мужчин в возрасте от 21 до 50 лет) и требует урологического обследования (Клінічна настанова «Гострий неускладнений цистит у жінок» (2011).

Цистит сопровождает разнообразные патологические состояния мочевых путей и половых органов и может явиться первым клиническим проявлением аномалий развития, пиелонефрита, мочекаменной болезни, онкологических поражений данных органов. Основными факторами риска возникновения острой инфекции мочевыводящих путей у молодых небеременных женщин являются: более 3 половых контактов в неделю в течение последнего месяца; новый сексуальный партнер; инфекции МВП в анамнезе; сахарный диабет; применение спермицидов. Этиологические факторы — патогенные микроорганизмы (E.coli — 70-95%, случаев, Staph. saprophiticus – 5-10%, реже — Klebsiella, Proteus, энтерококки).

Условия возникновения Ц — наличие патогенных микроорганизмов; нарушение уродинамики; дистрофия, расстройства местного кровообращения (ишемия) или нарушение целостности стенок пузыря; нарушение ритма мочеиспускания у женщин. Диагноз «острый неосложненный цистит» можно поставить с большой вероятностью на основании симптомов раздражения мочевого тракта (дизурия, частота и срочность мочеиспускания) и отсутствия влагалищных выделений или раздражения у женщин, которые не имеют других факторов риска относительно осложненных инфекций МВП. При наличии дизурии и частого мочеиспускания вероятность инфекций МВП возрастает выше 90%; при этом рекомендуется эмпирическое лечение антибиотиками. При наличии влагалищных выделений вероятными становятся альтернативные диагнозы, потому таким больным рекомендуется гинекологический осмотр.

Лабораторное обследование включает:

  1. общий анализ мочи (бактериурия, лейкоцитурия, эритроцитурия);
  2. бактериологическое исследование мочи назначают в следующих случаях:
    • при наличии факторов риска осложненного течения инфекций МВП;
    • атипичных симптомах;
    • при подозрении на острый пиелонефрит;
    • при симптомах, которые не проходят или возобновляются в течение 2-4 недель по завершению курса лечения.

Желательные методы диагностики: применение тестовых полосок для выявления бактериурии и пиурии. Консультацию уролога назначают при наличии факторов риска осложненного течения инфекций МВП, атипичных симптомах; подозрении на острый пиелонефрит; симптомах, которые не проходят или возобновляются в течение 2-4 недель по завершению курса лечения. Консультацию гинеколога назначают в случае наличия симптомов или факторов риска других урогенитальных заболеваний.

Читать еще:  Лечение шеечного цистита у женщин препараты

Лечение острого Ц. Помимо медикаментозного лечения, больным рекомендуют покой, молочно-растительную диету с исключением острых приправ, консервов, мясных отваров, прием достаточного количества жидкости (мочегонные трави, чай, минеральная вода, ягодные морсы, кисели). Показаны (кроме случаев геморрагического Ц) тепловые процедуры — сидячие ванны, грелка, тепловые микроклизмы и спринцевания отварами трав, физиотерапевтические процедуры. В большинстве случаев применяют обезболивающие и спазмолитические средства. Макрогематурию при геморрагическом Ц лечат гемостатиками.

Большое значение имеет антибактериальная терапия. Назначают краткосрочный курс антибактериальной терапии (табл.1).

Краткосрочный курс не показан в следующих ситуациях:

  1. При наличии симптомов, которые указывают на возможность пиелонефрита или другой, более серьезной инфекции: длительность свыше 7 дней; лихорадка; сильная боль в боку, которая возобновляется с появлением одного из этих симптомов; повышение температуры тела.
  2. При наличии в анамнезе сахарного диабета; при беременности; при иммуносупрессии; наличии структурных или функциональных изменений мочевой системы; при мочекаменной болезни или почечной недостаточности; наличии в анамнезе катетеризации мочевого пузыря или другого лечения с использованием технических средств) в течение последних 2 недель; рецидивной инфекции МВП; отсутствии эффекта от лечения в последние 4 недели; выписки из стационара в последние 2 недели. В среднем при рациональной и своевременно начатой терапии явления острого катарального Ц регрессируют на протяжении 2-3 суток, более тяжелые формы — до 2 недель. Более продолжительное течение заболевания должно расцениваться как затяжное и требовать тщательного обследования, гинекологического осмотра или исследования предстательной железы.

Все фторхинолоны – препараты широкого спектра действия, активные в отношении грам-положительных (гр«+») и грам-отрицательных (гр«-») аэробных микроорганизмов (МО), хламидий и микоплазм. При этом препараты II поколения большую активность проявляют по отношению к гр«-» МО, синегнойной палочке, менее активны они в отношении гр«+» МО. Активность их против анаэробов незначительна. Препараты III-IV поколения по отношению к гр«-» бактериям не уступают II поколению, но в отличие от препаратов II поколения, «новые» фторхинолоны (III-IV поколения) существенно более активны по отношению к хламидиям и микоплазмам, а также гр«+» коккам – респираторным патогенам. При этом «новые» фторхинолоны действуют как на пенициллин-чувствительные, так и на пенициллин-резистентные штаммы пневмококка, проявляют умеренную активность по отношению к метициллин-резистентным штаммам стафилококков. Некоторые из них проявляют активность против анаэробов.

Препараты оказывают свое противомикробное действие, нарушая раскручивание спирали ДНК, что приводит к блоку синтеза белка МО и бактерицидному эффекту.

Наличие у фторхинолонов II поколения двух лекарственных форм (для энтерального и парентерального введения) позволяет при необходимости проводить ступенчатую терапию. В связи с высокой биодоступностью офлоксацин«» target=»_blank»>офлоксацина и пефлоксацин«» target=»_blank»>пефлоксацина дозы этих препаратов при энтеральном и внутривенном применении одинаковы, у ципрофлоксацин«» target=»_blank»>ципрофлоксацина биодоступность ниже, поэтому при переходе на прием внутрь пероральная доза увеличивается (со 100 мг в/в на 250 мг внутрь, например).

У некоторых категорий больных (беременные, дети до 16-18 лет) применение препаратов этой группы ограничено, что связано с экспериментальными данными о повреждающем их действии на хрящ у неполовозрелых животных. Наиболее частые побочные реакции на введение фторхинолонов — со стороны желудочно-кишечного тракта (умеренно выраженные), со стороны ЦНС (минимальные – у офлоксацин«» target=»_blank»>офлоксацина и левофлоксацин«» target=»_blank»>левофлоксацина), фототоксические реакции, токсическое действие на печень, удлинение интервала QT на ЭКГ.

Доказательная база в лечении инфекций нижних мочевых путей по выбору продолжительности курса (Д.Д. Иванов, 2007). Сравнение эффективности 3-дневного курса антибактериальной терапии с 5-10-дневным приемом лекарственных средств у женщин с неосложненной инфекцией нижних мочевых путей приведено в анализе 32 исследований (9605 пациенток) Кокрановского обзора (G. Milo et al., 2005). Существенных различий в эффективности лечения не установлено. Бактериовыделение в последующем наблюдении было более высоким у пациенток с коротким курсом лечения в тех случаях, когда при рецидивах цистита принимался подряд один и тот же антибиотик. Вместе с тем частота побочных действий выше у лиц, получавших более длительное лечение. У 1435 пациенток пожилого возраста (13 исследований) имеются доказательные данные Кокрановского обзора, свидетельствующие о различной эффективности вариантов лечения инфекций нижних мочевых путей. 3- и 3-14-дневное лечение не имеет статистически значимых преимуществ перед однократным приемом либо коротким (до 3 сут.) курсом применения антибиотика в достижении непосредственного клинико-лабораторного результата. Однако спустя 2 нед. при коротком курсе лечения персистирующая бактериурия выявлялась чаще.

Рекомендации относительно назначения симптоматической терапии соответствуют изложенным в приказе МЗ України №604 від 06.12.2004 «Про затвердження клінічних протоколів за спеціальністю «Урологія».

Используют (при необходимости) аналгетики, НПВС и спазмолитики.

Источники:

http://medi.ru/info/8354/
http://www.lvrach.ru/2018/09/15437072/
http://www.ama.dp.ua/data/doctors/standarts/24/

Ссылка на основную публикацию
Статьи на тему:

Adblock
detector